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石家庄市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法
发布时间:2012-02-08 | 浏览量:
石家庄市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法
 
第一条根据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》,制定本办法。
 
第二条本办法所称的大额补充医疗保险,是指本市各级基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构)作为投保人,按商业保险原则,集体向作为保险人的商业保险公司投保,参加基本医疗保险的居民、大学生(以下简称居民)作为被保险人,其发生的超过居民基本医保基金年度支付限额以上的医疗费用,由保险人负责赔付的商业补充医疗保险。
 
第三条大额补充医疗保险的保费,未成年人(含在校的中小学生及学龄前儿童、职业高中、中专、技校学生和18周岁及以下年龄的非在校居民)按每年每人10元的标准筹集,成年人(18周岁以上年龄居民)按每年每人30元的标准筹集,大学生的大额补充医疗保险费由基本医保基金支付。大额补充医疗保险费,由被保险人个人或家庭缴纳。凡自愿参加城镇居民基本医疗保险的居民,应同时参加大额补充医疗保险,其保费与基本医疗保险费一并缴纳。被保险人缴纳的大额补充医疗保险费,由同级经办机构于当年12月份一次性交付保险人。
 
第四条按基本医疗保险的结算年度计算,被保险人的医疗费超过基本医疗保险基金年度支付限额以上的部分,由保险人赔付70%。赔付医疗费用的限额为每年每人15万元。在一个结算年度内住院诊疗过程跨年度的,按诊疗终结时间确定结算年度。
 
第五条大额补充医疗保险的就医管理、赔付范围,按居民基本医疗保险的有关规定执行。
 
第六条大额补充医疗保险的医疗费用结算年度与居民基本医疗保险的结算年度一致。
 
第七条当被保险人医疗费超过基本医疗保险基金年度支付限额进入大额补充医疗保险支付范围时,投保人应通知保险人。被保险人仍凭社会保障卡(医疗保险IC卡)和病历本就医,协议医疗机构仍应按居民基本医保的有关规定对其进行诊疗,但医疗费用需由个人垫付。诊治终结后,凭全部病历资料、住院医疗费用明细、医疗费收据及复印件、大额补充医疗保险索赔申请表、本人身份证(学生证、户口本)复印件、社会保障卡(医疗保险IC卡),通过投保人向保险人索赔。保险人应在20日内作出赔付。
 
第八条本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为二年期限。期满后,投保人根据运行情况与保险人协商提出调整意见,经财政部门同意后,报市政府批准执行。
 
第九条本办法本着为居民利益着想的宗旨,兼顾各方利益,期满后保险人如出现较大的亏损,投保人和保险人协商解决意见,经财政部门同意后,报市政府批准办理;如有盈余,经财政部门同意,保险人提取管理费后,结余部分返还投保人,留作下年度使用,或用于支付意外伤害保险医疗费。
 
第十条本办法执行情况及居民大额补充医疗保险收支情况接受居民和审计部门的监督。
 
第十一条保险人、投保人、被保险人之间发生有关大额补充医疗保险争议时,由争议方协商解决。协商不成的,可提请仲裁或向人民法院起诉。

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